Smrtelná nehoda při lezení v oblasti Mühlviertel

nehody v Alpách

Žulový masiv Mönch, hlavní věž


Smrtelná nehoda při lezení v oblasti Mühlviertel (Horní Rakousko)
Kontrola partnera při lezení
Nehody v Alpách, 3. díl


nehody v Alpách
Grinsp Mathäus Pernkopf, policejní a horský vůdce, člen záchranné skupiny, Kirchdorf an der Krems
40_Titel_2017.jpg
Mag. Walter Würtl, vědecký pracovník a expert se specializací na velehory horský a lyžařský vůdce


Popis nehody
Dne 30. srpna 2016 se vydali dva lezci z Horního Rakouska (ve věku 42 a 27 let) na lezeckou lokalitu „Mönch“ (Mnich), která se nachází nedaleko Freistadtu. Domluvili se, že zde zkusí vylézt několik cest. Starší z nich měl s sebou také desetiletého syna, který si hrál v přilehlém areálu u lezeckého parku.

Lezecká lokalita Mönch leží v obci St. Leonard u Freistadtu na okraji lesa. Lezecké cesty po tomto skalním útvaru jsou vedeny ze všech světových stran. Stavebním prvkem Mönchu vysokého 50 m je žula. Je zde asi 60 lezeckých cest, které jsou dobře odjištěné pomocí normovaných borháků.
Poté, co zvládli výstupy po několika snazších cestách, rozhodl se starší lezec kolem 19:30 vylézt ještě cestu s názvem „Nordwand“ (Severní stěna) se stupněm obtížnosti VIII (UIAA). Oba se tedy vydali k nástupu na tuto cestu, připravili si materiál na lezení, navázali se pomocí osmičkových uzlů na lano a po vzájemné kontrole začali s lezením. Starší lezl jako první a mladší ho jistil pomocí poloautomatického jisticího zařízení Petzl GriGri 2.
Starší muž (42 let) zavěšoval své jednoduché lano do vlastnoručně vytvořených expresních smyček. Před klíčovým místem, u šestého „štandu“, se lezec posadil do lana a odpočíval. Po krátkém odpočinku lezl dál a u klíčového místa spadl do lana. Tímto pádem se uvolnil jeho uzel, kterým byl navázán na lano, a to vedlo k jeho pádu z výšky více než 10 metrů. Dopadl na zem blízko nástupu na tuto cestu. Zde zůstal ležet s těžkými zraněními přímo vedle svého kolegy, který ho jistil.
Lezecký partner uložil těžce zraněného do stabilizované polohy a přitom ho musel v této poloze pevně držet, protože ve svažitém terénu hrozil ještě další pád. Pomocí mobilního telefonu pak zavolal záchranku. Během několika minut se objevil vrtulník záchranné služby, lékař záchranné služby prováděl transport těžce zraněného z místa nehody pomocí dlouhého fixního lana. Po prvotním ošetření na místě byl zraněný vrtulníkem převezen na speciální kliniku, kde ale kolem 22:30 zemřel na polytrauma. O této nehodě při lezení byli brzy ráno následujícího dne informování příslušní záchranáři a policisté.


nehody v Alpách

Zavěšené expresní smyčky, výška pádu k zemi asi 10 metrů


Situace na místě
Při příjezdu na místo nehody jsme uvažovali (já a kolega, horský vůdce – čekatel), jak k nehodě vůbec mohlo dojít. Šlo o chybu jištění, chybnou obsluhu jistítka, vylomení borháku, uvolnění lana nebo eventuálně natržení lana? Použité jednoduché lano bylo částečně odvinuté, zůstalo ale viset u poslední expresky s nesprávně provedenou osmičkovou smyčkou (navazovacím uzlem na lano). Použité expresní smyčky ještě visely na lezené cestě. Lano, jakož i sedák byly nepoškozeny.
Ve výšce nízko nad zemí byla vyšetřujícími horskými policisty testována pevnost nesprávně provedeného osmičkového uzlu. Při testu na tah silou odpovídající váze lidského těla lano proklouzlo a asi po dvou centimetrech se zaseklo. Následoval test na testovacím zařízení u největšího rakouského výrobce lan, bylo prováděno několik pádových zkoušek lana. Zkoušky byly prováděny s lanem, které oba lezci používali při lezení na Mönchu. Při těchto testech se ověřovalo, jaký vliv má „poddajnost lana“ (uzlovatelnost) na prokluz nebo adhezi při použití nekompletní osmičkové smyčky coby navazovacího uzlu. Při prováděném zkoumání bylo zjištěno, že nedokonale uvázaný osmičkový uzel se uvolňuje a prokluzuje při zátěži od asi 4kN.

Kontrola partnera při lezení
„Jsme si vědomi skutečnosti, že lezení je „rizikovým sportem“, při kterém může docházet k pádům, a tedy i ke zraněním. Při lezení obvykle nikdo nepočítá s tím, že spadne, popřípadě, že dopadne až dolů na zem a že pád skončí smrtí. Ještě méně přichází lezcům takovéto myšlenky na mysl při aktivitách v lezeckém parku, kde jsou cesty dobře odjištěny a bezpečnostně-technické vybavení je na zaručené úrovni.“

Přesto však i ve zdánlivě bezpečném prostředí, jako jsou lezecké haly nebo lezecké parky, dochází k úrazům. Není to sice tak časté, ale přesto se to někdy stane. K takovémuto úrazu došlo i 30. srpna 2016 na Mönchu. Byla to opravdu velká tragédie, zvláště proto, že u pádu a smrtelného zranění svého otce byl i jeho desetiletý syn.
Příčina pádu je u této smrtelné nehody nabíledni a mohla být horskou policií určena s velkou jistotou: Osmičkový uzel nebyl proveden dobře a při zátěži způsobené pádem se uvolnil. I když se to jeví jako naprosto triviální, z hlediska toho, jak k nehodě došlo, je to velice důležité. Aby se ale člověk byl schopen z nehody poučit a bylo možno určit a vytvořit preventivní opatření, je nejprve nutné přijít na to, proč lezec osmičkový uzel uvázal takto nedokonale. Protože u tohoto úrazu nejsou známa všechna fakta, má následující analýza přiblížit obecné principy daného problému a nabídnout podněty na zamyšlení.

Co bylo příčinou nehody a jak se jí dalo zabránit?
V návaznosti na popsanou nehodu není odpověď na tuto otázku vůbec jednoduchá. Vychází-li se z toho, že při slaňování se vyskytují podobné (malé) síly jako při posazení se do lana (kvůli odpočinku), lezec mohl být při větší dávce štěstí ušetřen pádu. Při pohledu na celou událost z tohoto hlediska je možné pouze konstatovat, že příčinou nehody byl právě pád při výstupu po cestě o obtížnosti VIII (UIAA). Pokud by lezec pádu uměl zabránit například díky lepší kondici, volbou jiné výstupové cesty nebo jiné lezecké taktice, nemuselo by k nehodě dojít.
Toto vysvětlení však zjevně nechává mimo pozornost ten fakt, že při sportovním lezení k pádům obvykle dochází. Proto musí být jištění prvolezce prováděno tak, že pád je zastaven partnerem, který jištění svého kolegy provádí.
Skutečnou příčinou popisované nehody byla (z lezeckého a technického hlediska) proto pouze nesprávně (napůl) provedená osmičková smyčka. Proč však lezec její uvazování nedokončil, respektive ukončil uprostřed a pak náhle přestal, to nevíme. Právě tento moment by byl pro objasnění toho, proč k nehodě došlo, zásadní.


nehody v Alpách

Nedokončené provlečení osmičkového uzlu


Osobní zkušenost
„Z mnoha vyprávění různých lezců je známé, že chyby při navazování se stávají pořád. Musím potvrdit, že něco podobného se stalo i mně samotnému. Dopustil jsem přesně toho samého a začal jsem lézt jen s napůl dokončeným osmičkovým uzlem. Jen náhodou jsem si při lezení všiml, že nejsem dobře uvázaný. Důvodem, proč jsem tenkrát osmičkový uzel pořádně nedokončil, bylo to, že onoho dne bylo velké vedro, už jsme měli hodně „našplháno“ a můj lezecký partner mi, zatímco jsem se přivazoval, dal kousek melounu. Já po něm chňapl, snědl ho a hned jsem prostě lezl zase dál. V mém případě (jako i v mnoha dalších případech) toto rozptýlení pozornosti mohlo být (téměř jistě) příčinou nehody. Pokud by se z toho mělo vyvodit pravidlo lezení sloužící jako prevence před nehodami, muselo by být jeho obsahem zřejmě toto: „Při uvazování do lana se nenech ničím rušit!“ Dodržování tohoto pravidla by možná i dvaačtyřicetiletému muži z Horního Rakouska mohlo zachránit život.“

Kontrola partnerem jako univerzální lék?
Kontrola partnerem, se kterým lezeme, by měla přinést jistotu a bezpečnost. Při takovýchto kontrolách se kontroluje kromě jiného i provedení uzlů. Pokud člověk při navazování udělá chybu, existuje dosti velká šance, že se tato chyba pomocí „principu čtyř očí“ objeví a odstraní. Díky velké účinnosti je partnerská kontrola považována jako obecně uznávané doporučení a jako jedno ze základních lezeckých pravidel Alpenvereinu.
Bohužel je však nutné také poznamenat, že permanentní a opakované provádění kontroly partnerem je právě díky neustálému opakování trochu zrádné. Také proto, že po čase a již i při malé únavě se otupí pozornost. A jak ukázala popisovaná nehoda, chyba při navazování nemusí být odhalena ani při kontrole partnerem. A nejedná se přitom o ojedinělý případ. Často se stane, že partner kontrolu sice provede, ale přesto přehlédne i docela velkou chybu.
Pozorování v praxi někdy ukazují, že sice mnoho lanových družstev provádí partnerskou kontrolu, ta však často bývá pouze povrchní, a proto není v plném rozsahu tak účinná, jak by bylo potřeba.

„Moje“ kontrola lezeckého partnera
„Když jdu se svými přáteli nebo s přítelkyní lézt, vždy provádím před zahájením výstupu kontrolu svého lezeckého partnera! Neprobíhá však do všech detailů tak, jak je uváděno v pravidlech a jak se předepisuje. I když je uváděné pravidlo o kontrole dobré, tak podrobně prováděná kontrola, jak je v těchto pravidlech definována, není z praktického hlediska ani pro mne, ani pro mé přátele a podle dalších pozorování ani pro většinu lezců únosná, protože by provádění takto podrobné kontroly bylo při běžném lezení časově příliš náročné.
To, co já sám z těchto pravidel stanovených pro kontrolu lezeckého partnera vždy v praxi provádím, je určitá směs kontroly partnera a autokontroly. Zkontrolujeme uzly na konci lana, kde a jak je umístěno jistítko a kde a jak jsme se na lano navázali. Přičemž ten, co druhého jistí, zkontroluje ještě jistítko a ten, co leze, svůj sedák.“


Důkladná kontrola lezeckého partnera nebo pečlivá sebekontrola by možná mohla nehodě na Mönchu zabránit. Test systému jištění hned u první expresní smyčky, kde by si lezec opatrně sedl do lana a přezkoušel by si celý jisticí řetězec, by danou chybu zřejmě neodhalil, neboť napůl uvázaný osmičkový uzel toto zatížení očividně vydržel. Přesto takovýto test celého jištění provádím téměř standardně, především když jdu lézt se svými dětmi. Obzvláště při lezení s horním jištěním se tak ujišťuju, že jištění je bez chyb a vše je správně funkční.


nehody v Alpách

Lano, které při pádu proklouzlo a zůstalo viset za neúplný osmičkový uzel v první expresní smyčce


Jiné technické řešení?
Nehodě při lezení v Mühlviertelu a mnoha jiným nehodám, k nimž došlo podobným způsobem, se dalo zabránit i tím, že místo uzlu by se použilo (jak je běžné ve vysokohorském sportu) pevné navázání na lano (jak je třeba obvyklé při zajišťování bezpečnosti práce ve výškách). Zákonné předpisy určené k ochraně pracovníků ve výškách jsou jak známo mnohem přísnější než v oblasti volnočasových aktivit, při těchto pracích nesmějí být používány žádné spojovací uzly. Lana jsou opatřena průmyslově vyráběnými očnicemi, spojení se sedákem se provádí pomocí karabiny. Stoprocentního zajištění se tím ale samozřejmě také nedosáhne, protože existuje možnost, že dojde ke špatnému „zacvaknutí“. V každém případě by se ale tímto řešení odstranil jeden zdroj nebezpečí.

Že se nám lezcům tato myšlenka moc nezdá, spočívá především v tom, že oceňujeme vysokou flexibilitu, kterou uzly poskytují. A je rovněž pravda, že pro účely lezení neexistuje dosud žádný vhodný průmyslově vyráběný systém.

Výsledek
Takovým nehodám, která se stala v srpnu 2016 na Mönchu, se podle mého názoru dá mnohem hůře zabránit, než to na první pohled vypadá. A to přesto, že je zřejmé, kde se stala chyba. Platí, že žádný lezec by neměl začít s výstupem, aniž by se ujistil, že jeho navázání na lano je zcela v pořádku! Je to chyba, k níž dochází často nevědomky. Dá se trochu přirovnat k tomu, když nastane „blackout“, a může k ní dojít víceméně vždy. Kontrola partnerem nebo vlastní kontrola by bezpochyby mohla pomoci k tomu, aby tato chyba byla včas zaregistrována. Všichni lezci by si proto na tuto nehodu měli vzpomenout pokaždé, když provádějí standardní opatření, jako je opětovná kontrola jisticího systému i při každodenní praxi.
Každý lezec by měl mít stále na paměti a neměl by opominout, že permanentně prováděné standardní kontroly mohou vést k nebezpečnému druhu rutiny a stávat se tak někdy neúčinnými!

Text: Mathäus Pernkopf, Walter Würtl
Překlad: Kateřina Homutová, Ladislav Jirásko
Foto: Kuratorium für Alpine Sicherheit, archiv lidé&HORY